lunes, 23 de mayo de 2011

Mesa Redonda de Hipertensión Arterial Esencial

Dr. Darío Obstfeld

Mesa Redonda de Hipertensión Arterial Esencial



A los fines de introducir el tema describiré, esquemáticamente, algunos elementos básicos concernientes a la investigación de la fantasía específica de la hipertensión arterial esencial para plantear, luego tres interrogantes que me surgieron:
Cuando un sujeto siente que sus necesidades básicas, ya sean materiales o espirituales, no están satisfechas, y vivencia estas carencias como carencias primarias, puede despertar en él la sensación, intolerable, de la perduración de la vivencia de desvalimiento. Para defenderse de ello recurre, omnipotente y melancólicamente, a atribuirse dicha carencia a una falla propia, a una inferioridad yoica. De este modo, su omnipotencia lo conduce a pensar que no obtiene lo que desea porque no se lo merece, o sea, porque es indigno del suministro deseado.
Si el suministro que satisface las necesidades, y el amor que sostiene la autoestima, pueden representarse mutuamente, deseará lograr, entonces, una asistencia que satisfaga sus necesidades y restaure, en ese mismo acto, su autoestima deficitaria. De este modo nace la necesidad de ser valorado y reconocido por objetos significativos que pasan así a ser representantes del ideal.
Si la indignidad resulta insoportable, podría tender a intentar recuperar aquello que necesita abandonándose, desesperanzado, a un tipo de trato con el objeto que no le devuelve la dignidad pero que lo abastece.
Si conserva algo de esperanzas de recuperar la dignidad, intenta, a través de una formación reactiva, que se manifiesta como una actitud pródiga, negar maniacamente la indignidad y presionar a los objetos para que le den la dignidad, o sea la autoestima, perdida. Pero, como la prodigalidad persigue, en este caso, una finalidad, que lejos de ser generosa, es interesada, fracasa, y el sujeto puede llegar a sentir que nada de lo que da, satisface al objeto como para que le devuelva su autoestima. En la reiteración de esta situación, el sujeto siente como si cargara con una culpa sin redención posible ya que siente que el objeto de su prodigalidad, lo presiona y él se desangra en una dádiva sin retorno.
De modo que, paranoicamente, se indigna con el objeto por un trato que siente como injusto, mientras oculta no sólo la finalidad última de su supuesta generosidad (prodigalidad) sino, además, su sentimiento de indignidad. O sea, en el fondo de su ser, se siente merecedor de ese trato injusto porque se siente indigno de la consideración pretendida.
Cuando la indignación no puede desarrollarse por estar referida a objeto significativo del cual depende la autoestima y la indignidad es insoportable, porque reactivaría vivencias de desvalimiento insoportable, puede evitarse el desarrollo del afecto indignidad a través de la desestructuración patosomática del afecto. De ese modo, si transfiere el total de la investidura de la clave sobre el elemento hipotensión, será éste el síntoma que aparecerá en la conciencia ocultando el sentimiento de indignidad. Será hipotenso en lugar de sentirse pusilánime. Si descarga la reacción de indignación a través de la clave de inervación de ese afecto, recarga el componente de vasoconstricción periférica y aparecen síntomas de enfermedad hipertensiva. De este modo mantiene artificialmente su autoestima y conserva una sensación de fuerza que lo hace sentirse magnánimo a expensas del trastorno arteriolar.
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1- El primer punto que deseo planear está referido a un posible aspecto del carácter del sujeto hipertenso:

¿Podríamos pensar que, paradójicamente, un sujeto hipertenso o con un carácter hipertensivo, establecerá, por proyección de su propio conflicto, un mapa del mundo compuesto por objetos que, como él, dieran pródiga pero interesadamente?.

Si así fuera, podríamos pensarlo quizás como una defensa maníaca a la que el sujeto podría recurrir a los fines de negar la necesidad del objeto. Así, frente a su carencia y frente a la necesidad que experimenta del objeto de su prodigalidad, necesitaría desconfiar de las buenas intenciones del objeto. De esa manera se defendería de la culpa de recibir aquello que necesita porque siente que en el fondo no se lo merece. En su desconfianza culposa el sujeto tendería entonces a reaccionar de la misma manera como siente que reaccionan con él frente a su propia prodigalidad.

En la investigación los autores explicitan que “para cumplir adecuadamente con el sostén de la autoestima no parece suficiente que los objetos parentales abastezcan las necesidades materiales (..) es imprescindible que al mismo tiempo el sujeto los perciba como figuras que gozan con esa tarea y también con su presencia, su compañía” y que esta vivencia es “la base para que el sujeto pueda experimentarse como merecedor de lo que recibe”. Podemos pensar que esta referencia que Chiozza y colaboradores hacen en la investigación parece hacer mención a lo que posteriormente Chiozza ha desarrollado con el tema de la buena o la mala cara del objeto para el cual se vive.

Si en este caso, la posibilidad de proyectar el propio mapa en el mundo fuera posible, el sujeto hipertenso podría estar atrapado en un malentendido en el que sentiría que nada de lo que él da le alcanzaría al objeto para que le devuelva la dignidad, pero tampoco él pondría, frente a lo que recibe, la suficiente “buena cara” ya que por un lado necesita mantener la idea que no recibe, porque recibir lo llena de culpa, y por el otro implicaría, en la actitud de gratitud, el reconocimiento de la necesidad del otro y por lo tanto el reconocimiento de aquello que interpreta como su indignidad.

De modo que podría oscilar entre intentar defenderse de su sentimiento de indignidad con prodigalidad, o con desconfianza e insatisfacción, reprochando internamente al objeto por una supuesta prodigalidad tendenciosa por parte de él. Así como siente un reclamo inagotable de parte del objeto y se siente maltratado injustamente, reactivamente podría tender a maltratar al objeto dando de mala gana, en “justa” retribución por lo que siente que no recibe.

¿Podríamos pensar entonces en un estilo de carácter hipertensivo, independientemente de la expresión clínica, caracterizado no sólo por la dádiva especulativa y tendenciosa que caracteriza la prodigalidad del hipertenso, sino además, por proyección y por culpa, la desconfianza y la insatisfacción.?


2- El segundo punto gira en torno a la frecuencia de esta enfermedad:

Ortega y Gasset, en La rebelión de las Masas, hablando de la adquisición de derechos por parte de las masas durante el siglo XVIII y XIX dice: Hoy día “las masas gozan de los placeres y usan los utensilios inventados por los grupos selectos y que antes sólo éstos usufructuaban. Sienten apetitos y necesidades que antes se calificaban de refinamientos, porque eran patrimonio de pocos”. También en el área social, los derechos del hombre medio, que en el siglo XVIII había nacido como un derecho político, “por el mero hecho de nacer“, en el siglo XX ha pasado a ser un estado psicológico constitutivo del hombre medio. Así, aquello que había sido un ideal social, se convirtió luego en una realidad y dejó de ser un ideal. Ortega califica este cambio como un cambio moral, lo que antes era un “derecho nivelador de una generosa inspiración democrática se han convertido, de aspiraciones e ideales, en apetitos y supuestos inconscientes.”
Ahora bien, dice Ortega,: “el sentido de aquellos derechos no era otro que sacar las almas humanas de su interna servidumbre y proclamar dentro de ellas una cierta conciencia de señorío y dignidad. ¿No era esto lo que se quería? ¿Que el hombre medio se sintiese amo, dueño, señor de sí mismo y de su vida? Ya está logrado. ¿Por qué se quejan los liberales, los demócratas, los progresistas de hace treinta años? ¿O es que, como los niños, quieren una cosa, pero no sus consecuencias? Se quiere que el hombre medio sea señor. Entonces no extrañe que actúe por sí y ante si, que reclame todos los placeres, que imponga, decidido, su voluntad, que se niegue a toda servidumbre, que no siga dócil a nadie, que cuide su persona y sus ocios, que perfile su indumentaria: son algunos de los atributos perennes que acompañan a la conciencia de señorío. Hoy los hallamos residiendo en el hombre medio, en la masa.
Tenemos, pues, que la vida del hombre medio está ahora constituida por el repertorio vital que antes caracterizaba sólo a las minorías culminantes.
(…) Todo el bien, todo el mal del presente y del inmediato porvenir tienen en este ascenso general del nivel histórico su causa y su raíz.”

¿Podríamos imaginarnos que, como decantación del proceso que Ortega describiera a principios del siglo XX, que podríamos suponer como parte de la crisis de valores por la que el hombre está atravesando, el hombre se ha sentido con derechos que antes sólo estaban reservados a una minoría? Podríamos imaginarnos entonces que en una época en la que, como parte de la crisis de valores, los bienes materiales han adquirido un grado de importancia superlativo, la adquisición de éstos determinen, muchas veces, el nivel de vida en el cual un sujeto se sienta inserto. Al mismo tiempo como todas las personas nos creemos con iguales derechos a poseer determinados bienes, la imposibilidad de alcanzarlos podía determinar que un sujeto se sienta indignado de la vida que lleva. Cosas que al mismo tiempo siente que le devolverían la dignidad de vivir, como se dice, “como Dios manda”.

Pero, como el mundo de cosas (para adquirir) resulta interminable, porque el deseo de adquirirlas parte de una frustración básica que no se satisface con el consumo, el sujeto recae permanentemente en la insatisfacción porque nada es lo que realmente calmaría la frustración. Por lo tanto, a partir de una sociedad de consumo cada vez mas deteriorada, en la que se llegan a sentir ciertas cosas como cada vez más imprescindibles, un sujeto que no las pudiera adquirir podía vivir esto con indignación hacia “un mundo” que no le da lo que siente que merece. Como sabemos esta indignación encubriría su indignidad.

Si la presión arterial, factor esencial para el abastecimiento de los tejidos, se arroga la representación inconciente de la autoestima y el sentimiento de dignidad, y la autoestima y la dignidad dependen de la posibilidad de alcanzar los ideales, en un mundo en donde los ideales están centrados en concreciones materiales y adquisiciones personales, es posible pensar que el conflicto hipertensivo se vea incrementado en un porcentaje considerable en la medida en que un sujeto sienta que no alcanza los bienes materiales que desea y que constituyen aquello que lo harían alcanzar su ideal. Si bien la imposibilidad de alcanzar los ideales no sería exclusiva de la hipertensión, lo que sí sería propio de esta patología sería la forma de tramitar el conflicto a través de la cual la carencia es interpretada como producto de su indignidad y su dignidad dependería de la buena cara que se imagina que el objeto le pondría a partir de los bienes que pudiera adquirir.


3- El tercer y último punto se refiere al tratamiento y sus posibles consecuencias en lo que respecta a la comprensión del sentido.

Según Chiozza y col. en la HTA se daría una confusión de sentidos a partir de la cual frente a la vivencia de una interrupción brusca del suministro afectivo, imprescindible para el sostén de la autoestima, se reactualiza un modelo neonatal en el cual la interrupción del suministro de sangre placentaria, (imprescindible, hasta ese momento, para la supervivencia), es vivida como una intensa hemorragia. De modo que, reactivamente, aumenta la presión arterial, con la finalidad de mantener la presión de perfusión en los tejidos.
Así, dicen, la vasoconstricción periférica que caracteriza la HTA puede ser producto de una confusión entre una “herida” en la autoestima y una herida material por la cual efectivamente se desangra.

Si la “historia” de este padecimiento “comenzó” con una carencia que fue interpretada como indignidad, ¿que sucede con ese sentimiento cuando un sujeto es tratado farmacológicamente para reducir la presión arterial? Reformulemos la pregunta: Chiozza y col, expresan en la investigación de la HTA que este trastorno acontece por la desestructuración de la clave de inervación del sentimiento de indignación; indignación por una prodigalidad no reconocida, que oculta una indignidad reprimida. De esa manera, dicen, “conserva en la conciencia su sensación de fuerza. El sujeto se siente magnánimo a expensas de un íntimo trastorno, la HTA, que, manteniendo artificialmente su autoestima, exigirá futuros desenlaces”. Por lo tanto, si la HTA mantiene, al menos artificialmente, la autoestima, ¿Qué sucede cuando por medios farmacológicos no dejamos que el sujeto haga eso? Por otro lado, teniendo en cuenta que el aumento de la PA es un malentendido, ¿En qué le afecta al sujeto que le bajen artificialmente la presión si la elevó como producto de una confusión?

Pienso que, en principio, sería un intento de acortar un camino por una vía que en lugar de atacar el componente indignidad, que según lo que hemos visto es la base del conflicto, intentaría sortearlo maniacamente evitando el enfrentamiento con tan doloroso sentimiento. En ese sentido, el sujeto medicado con hipotensores conserva el conflicto y podría tender a incurrir en una nueva confusión y “creer” que el aumento de la resistencia periférica no ha sido suficiente y por lo tanto, que debe vasocontraer aún más las arteriolas. Esta situación lo llevaría irremediablemente a tener que aumentar las dosis de medicación. Podemos pensar que los factores que parecerían decidir el futuro de dicha “carrera armamentista” serían los efectos adversos que muchas veces obligan a tener que suspender la medicación o cambiarla por alguna otra con lo cual el ciclo vuelve a repetirse. Esta interpretación daría cuenta de los motivos por los cuales la medicación de la hipertensión arterial es, en algunos casos, tan variable y es necesario controlarla permanentemente para estabilizarla.

De todos modos cuando la HTA está medicada, desaparece el síntoma nuevamente de la conciencia y posiblemente el conflicto exigirá nuevos desenlaces, sea con otra enfermedad o con el mismo conflicto expresado en alguna otra área de su vida.
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